Aanvragen brochures

Ik ontvang graag de volgende brochure(s):

Over Dianet

Dialyseren met een shunt

Dialyseren met een katheter

Vul hieronder uw gegevens in

Heer

Mevrouw

Initialen

Achternaam *

Adres *

Postvak (1234 AB) *

Woonplaats *

Telefoonnummer

Ik ben: *

patiënt in de predialyse fase

dialysepatiënt en ik overweeg thuishemodialyse

nefroloog

(dialyse)verpleegkundige

anders, namelijk...

(Vul hier in: anders, namelijk...)

(Indien u een nierziekte hebt:) In welk ziekenhuis wordt u behandeld?

Toestemming

Om u te informeren over dialysebehandelingen vragen  wij uw identiteitsgegevens en contactgegevens. Tevens vragen wij of u patiënt bent of een zorgfunctie uitoefent om u gericht te kunnen informeren.

Graag vernemen wij of u toestemming geeft voor het bewaren van de door u opgegeven identiteits- en contactgegevens met als doel u gericht te kunnen informeren over dialysebehandelingen.

U kunt u uw toestemming op elk moment weer intrekken.

Geef uw keuze aan:

Ja, ik geef toestemming

Nee, ik geef geen toestemming

Aanvragen brochures

Brochures

Locaties en contact