Aanvragen brochures

Ik ontvang graag de volgende brochure(s):

Thuishemodialyse- dialyseren in uw eigen omgeving

Over Dianet

Dialyseren met een shunt

Dialyseren met een katheter

Dialyseren bij Dianet in het Amsterdam UMC

Dialyseren bij Dianet in het Gezondheidshuis

Vul hieronder uw gegevens in

Heer

Mevrouw

Initialen

Achternaam *

Adres *

Postcode (1234 AB) *

Woonplaats *

Telefoonnummer

Ik ben: *

patiënt in de predialyse fase

dialysepatiënt en ik overweeg thuishemodialyse

nefroloog

(dialyse)verpleegkundige

anders, namelijk...

(Vul hier in: anders, namelijk...)

(Indien u een nierziekte hebt:) In welk ziekenhuis wordt u behandeld?

Toestemming

Om u te informeren over dialysebehandelingen vragen wij uw identiteitsgegevens en contactgegevens. Ook vragen wij of u patiënt bent of een zorgfunctie uitoefent om u gericht te kunnen informeren.

Graag horen wij of u toestemming geeft voor het bewaren van de identiteits- en contactgegevens die u opgeeft zodat we u gericht  kunnen informeren over dialysebehandelingen.

U kunt u uw toestemming op elk moment weer intrekken.

Geef uw keuze aan: *

Ja, ik geef toestemming

Nee, ik geef geen toestemming

Aanvragen brochures

Brochures

Locaties en contact